60 دقيقة كحد أقصى للرد على المتلقي
دعا عدد من المواطنين إلى تحديد آلية التعامل بين المستشفيات وشركات التأمين في حالة وجود حالة طارئة، لا سيما أن بعض الشركات تتأخر في الرد على تقديم العلاج أو الرفض غير المبرر، مما يعرض صحة المريض للخطر، فيما طالب مختصون بتدشين نظام تقني لربط مقدمي الخدمة بشركات التأمين، مشيرين إلى أن اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني تنص على أن الحد الأقصى للرد على تقديم العلاج للمستفيدين لا يتجاوز 60 دقيقة من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم الموافقة يجب توضيح الأسباب رسميا.
وأوضح استبيان رأي أجراه مدير التزام ومختص في مجال عمليات التأمين الصحي عاصم الدغيم: أن 56.4 % من المواطنين يتم التأخر في الرد على طلب الموافقة الطبية إذ بلغت نسبة المدة من 61-90 دقيقة، و91-120 دقيقة بنسبة 22.7 %، وأكثر من 120 دقيقة 22.7 %، وتمت الموافقة على 91.7 % من هذه الحالات.
وأضاف: إن 46.2 % من المستجيبين للدراسة تفاوتت قيمة العلاج من 250- 4500 ريال، فيما 48.7 % منهم حالات طارئة، و68.4 % من مزودي الخدمات طلب موافقة شركة التأمين بتغطية الحالة الطارئة.
ولفت إلى أن استجابة الشركات لطلبات مقدمي الخدمات خلال مدة 60 دقيقة بنسبة 69.2%، من 61-90 دقيقة بنسبة 7.7 %، من 91-120 دقيقة بنسبة 7.7 % وأكثر من 120 دقيقة بنسبة 15.4 %. على الرغم من أن طلب الموافقة على علاج الحالات الطارئة يعتبر مخالفة للنظام، مع ذلك طلبت 46.2 % من الشركات معلومات إضافية عن الحالات الطارئة والتي استغرقت 30 دقيقة للرد عليها بنسبة 20 %، من 31-60 دقيقة بنسبة 20%، من 61-90 دقيقة بنسبة 20 % وأكثر من 90 دقيقة بنسبة 40% وتمت الموافقة على 94.4 % من الحالات مقابل 5.6% حالة رفض.
وقال مدير التزام ومختص في مجال عمليات التأمين الصحي عاصم الدغيم: إن الفقرة الرابعة من المادة 90 من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني تنص على أن الرد من قبل شركات التأمين على طلب مقدم الخدمة الموافقة على تقديم العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم الموافقة فيجب توضيح الأسباب رسميا.
وقالت إحدى المتضررات من تأخير التأمين، بيان فؤاد: إن في فترة حملها تأخرت شركة التأمين في الرد لأكثر من ساعة، مما اضطرها إلى العلاج على حسابها الشخصي، فيما قالت رنا الجاسم إنها اضطرت للانتظار أكثر من 60 دقيقة في حين حالتها كانت تستلزم عدم الانتظار.
وقال خبير ومستشار تأمين وإدارة مخاطر سليمان بن معيوف: إن مشكلة تأخر رد شركات التأمين على طلب مقدم الخدمة الطبية خلال 60 دقيقة ليست مشكلة ناتجة من طرف شركات التأمين فقط، ولكن مقدم الخدمة قد يكون له دور كبير في التأخير نظرا لاعتماده على طرق تقليدية وعدم وجود نظام تقني مربوط مع شركات التأمين.
وطالب بوجود نظام تقني يربط شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية، وهذا ما سعى له مجلس الضمان الصحي التعاوني منذ أكثر من ست سنوات من خلال برنامج shib.
وأوضح استبيان رأي أجراه مدير التزام ومختص في مجال عمليات التأمين الصحي عاصم الدغيم: أن 56.4 % من المواطنين يتم التأخر في الرد على طلب الموافقة الطبية إذ بلغت نسبة المدة من 61-90 دقيقة، و91-120 دقيقة بنسبة 22.7 %، وأكثر من 120 دقيقة 22.7 %، وتمت الموافقة على 91.7 % من هذه الحالات.
وأضاف: إن 46.2 % من المستجيبين للدراسة تفاوتت قيمة العلاج من 250- 4500 ريال، فيما 48.7 % منهم حالات طارئة، و68.4 % من مزودي الخدمات طلب موافقة شركة التأمين بتغطية الحالة الطارئة.
ولفت إلى أن استجابة الشركات لطلبات مقدمي الخدمات خلال مدة 60 دقيقة بنسبة 69.2%، من 61-90 دقيقة بنسبة 7.7 %، من 91-120 دقيقة بنسبة 7.7 % وأكثر من 120 دقيقة بنسبة 15.4 %. على الرغم من أن طلب الموافقة على علاج الحالات الطارئة يعتبر مخالفة للنظام، مع ذلك طلبت 46.2 % من الشركات معلومات إضافية عن الحالات الطارئة والتي استغرقت 30 دقيقة للرد عليها بنسبة 20 %، من 31-60 دقيقة بنسبة 20%، من 61-90 دقيقة بنسبة 20 % وأكثر من 90 دقيقة بنسبة 40% وتمت الموافقة على 94.4 % من الحالات مقابل 5.6% حالة رفض.
وقال مدير التزام ومختص في مجال عمليات التأمين الصحي عاصم الدغيم: إن الفقرة الرابعة من المادة 90 من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني تنص على أن الرد من قبل شركات التأمين على طلب مقدم الخدمة الموافقة على تقديم العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم الموافقة فيجب توضيح الأسباب رسميا.
وقالت إحدى المتضررات من تأخير التأمين، بيان فؤاد: إن في فترة حملها تأخرت شركة التأمين في الرد لأكثر من ساعة، مما اضطرها إلى العلاج على حسابها الشخصي، فيما قالت رنا الجاسم إنها اضطرت للانتظار أكثر من 60 دقيقة في حين حالتها كانت تستلزم عدم الانتظار.
وقال خبير ومستشار تأمين وإدارة مخاطر سليمان بن معيوف: إن مشكلة تأخر رد شركات التأمين على طلب مقدم الخدمة الطبية خلال 60 دقيقة ليست مشكلة ناتجة من طرف شركات التأمين فقط، ولكن مقدم الخدمة قد يكون له دور كبير في التأخير نظرا لاعتماده على طرق تقليدية وعدم وجود نظام تقني مربوط مع شركات التأمين.
وطالب بوجود نظام تقني يربط شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية، وهذا ما سعى له مجلس الضمان الصحي التعاوني منذ أكثر من ست سنوات من خلال برنامج shib.