أعلن مجلس الضمان الصحي التعاوني، إيقاف اعتماد فروع لمركز بصريات عن العمل في مجال التأمين الصحي وإحالة الملف إلى النيابة العامة، على خلفية ما تم رصده من قبل فرق الرقابة والتفتيش من تجاوزات ومخالفات لأحكام نظام الضمان الصحي التعاوني.
وأكد المتحدث الرسمي باسم المجلس ياسر المعارك، أن المجلس يسعى بشكل حثيث إلى ضبط عمليات التأمين الصحي بين جميع أطراف العلاقة التأمينية وحفظ حقوقهم؛ مما يسهم في رفع مستوى أداء سوق التأمين الصحي في إطار التزام المجلس بالقيام بواجباته وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أي مخالفات.
وبين أن الإيقاف جاء نتيجة القيام بممارسات غير نظامية، وذلك بتقديم خدمات غير مغطاة في التأمين الصحي ومن ثم تحويلها إلى بنود مغطاة والمطالبة بالتعويض عنها، لافتا إلى أن المجلس أوقف اعتماد 8 فروع تابعة لمركز البصريات، وقام أيضا بإبلاغ شركات التأمين الصحي وبدورهم لإبلاغ المؤمن لهم بهذا القرار.
وأضاف: إن الأمانة العامة أعدت سابقا القواعد المنظمة للزيارات الميدانية الرقابية والإشرافية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين؛ للتأكد من الالتزام بالعمل وفقا لنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة وقرارات وتعليمات المجلس، وبناء على ذلك واصلت تنفيذ الزيارات الميدانية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية؛ بهدف التعرف على الظواهر التي تنشأ في السوق وبحثها ودراستها، مبينا أنه على إثر ذلك تم في العام 2017 زيارة 25 مستشفى ومجمعا طبيا ونتج عنه إيقاف اعتماد مستشفى ومجمع طبي إثر قيامهما بمخالفة أنظمة ولوائح المجلس، كما جرى إيقاف شركتي تأمين بناء على ما تم اكتشافه من تجاوزات خلال الجولات الميدانية على تلك الشركات وتم تطبيق غرامات من لجنة مخالفة أحكام نظام الضمان الصحي التعاوني في حق خمس شركات تأمين صحي.
وكان الضمان الصحي قد أعلن عن اكتمال العمل على أتمتة وتحسين مسار عمل استقبال الشكاوى والتخاطب مع شركات التأمين مما سرع التعامل مع الشكوى حيث سجلت خلال العام 2017، 53.126 شكوى منها 48.578 ضد شركات التأمين مقابل 56 شكوى ضد شركات إدارة المطالبات الطبية و10.279 شكوى ضد مقدمي خدمات الرعاية الصحية و3.213 ضد أصحاب عمل، مقابل إجمالي 5.600 شكوى خلال العام 2016.
وأكد المتحدث الرسمي باسم المجلس ياسر المعارك، أن المجلس يسعى بشكل حثيث إلى ضبط عمليات التأمين الصحي بين جميع أطراف العلاقة التأمينية وحفظ حقوقهم؛ مما يسهم في رفع مستوى أداء سوق التأمين الصحي في إطار التزام المجلس بالقيام بواجباته وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أي مخالفات.
وبين أن الإيقاف جاء نتيجة القيام بممارسات غير نظامية، وذلك بتقديم خدمات غير مغطاة في التأمين الصحي ومن ثم تحويلها إلى بنود مغطاة والمطالبة بالتعويض عنها، لافتا إلى أن المجلس أوقف اعتماد 8 فروع تابعة لمركز البصريات، وقام أيضا بإبلاغ شركات التأمين الصحي وبدورهم لإبلاغ المؤمن لهم بهذا القرار.
وأضاف: إن الأمانة العامة أعدت سابقا القواعد المنظمة للزيارات الميدانية الرقابية والإشرافية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين؛ للتأكد من الالتزام بالعمل وفقا لنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة وقرارات وتعليمات المجلس، وبناء على ذلك واصلت تنفيذ الزيارات الميدانية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية؛ بهدف التعرف على الظواهر التي تنشأ في السوق وبحثها ودراستها، مبينا أنه على إثر ذلك تم في العام 2017 زيارة 25 مستشفى ومجمعا طبيا ونتج عنه إيقاف اعتماد مستشفى ومجمع طبي إثر قيامهما بمخالفة أنظمة ولوائح المجلس، كما جرى إيقاف شركتي تأمين بناء على ما تم اكتشافه من تجاوزات خلال الجولات الميدانية على تلك الشركات وتم تطبيق غرامات من لجنة مخالفة أحكام نظام الضمان الصحي التعاوني في حق خمس شركات تأمين صحي.
وكان الضمان الصحي قد أعلن عن اكتمال العمل على أتمتة وتحسين مسار عمل استقبال الشكاوى والتخاطب مع شركات التأمين مما سرع التعامل مع الشكوى حيث سجلت خلال العام 2017، 53.126 شكوى منها 48.578 ضد شركات التأمين مقابل 56 شكوى ضد شركات إدارة المطالبات الطبية و10.279 شكوى ضد مقدمي خدمات الرعاية الصحية و3.213 ضد أصحاب عمل، مقابل إجمالي 5.600 شكوى خلال العام 2016.