من عمليات الجراحة في المرارة

من عمليات الجراحة في المرارة

السبت ١٩ / ١١ / ٢٠٠٥
تشكل حصوات المرارة احد الامراض الشائعة بين الجنسين في العصر الحديث الا انها اكثر شيوعا بين النساء عن الرجال بنسبة 1/3. الحصوات عبارة عن اجسام صلبة في عصارة المرارة واسباب تكونها تعود للاستعداد الوراثي الذي يجعل المرض ينتشر بين عائلات اكثر من غيرها.. اضافة لعوامل بيئية منها السمنة ، زيادة الكوليسترول وادوية منع الحمل وانقاص الكوليسترول. عن المرض. التقت (اليوم) مع استشاري جراحة المناظير الدكتور عمر عبدالسلام .. يشرح لنا بعض ابعاد هذا المرض. @ ما الأمراض التي تسببها حصوات المرارة؟ وماهي اعراضها؟ المغص المراري: الم في المنطقة العليا في البطن في المنتصف والجانب الايمن لا يمكن تحديد مكانه بدقة متوسط الى شديد جدا وينتقل الى الظهر حول الجانب الايمن - وقد يكون مصحوبا بميل للقىء او قىء متكرر ويستمر فترة محدودة غالبا ما تكون من 3-4 ساعات ولا يستمر اكثر من 8 ساعات وينتهي بمرور هذا الوقت او بالمسكنات القوية جدا فقط المغص المراري ينتهي فجأة ويعود المريض بعده الى حالته الطبيعية تماما ويكون في غالب جوعانا بعد انتهائه سبب المغص المراري: وجود حصوة صغيرة في القناة الخاصة بالحويصلة المرارية ينتج عنها منع انسياب العصارة المرارية الى القناة المرارية العامة مما يؤدي الى انقباض العضلات الموجودة في جدار المرارة مما يسبب الالم الشديد توقيته: غالبا ما يكون بعد الاكل وخصوصا الوجبات الكبيرة والدسمة او الدهون (مثل آيس كريم والسمن البلدي واللبن والبيض والجبنة). التهاب المرارة الحادة: انسداد القناة الخاصة بالحويصلة المرارية كما في المغص المراري بالاضافة الى وجود ميكروب بكتيري يهاجم جدار المرارة والالم هنا مختلف - يكون محدد المكان بصورة اكثر ويزداد مع الكحة- ويستمر اكثر من 8 ساعات الى 3 ايام ويكون مصحوبا بارتفاع درجة الحرارة وعدم القدرة على تناول اي طعام ويستجيب عادة للعلاج التحفظي بالمضادات الحيوية الوريدية والمحاليل مع عدم تناول شيء عن طريق الفم ويمكن استئصال المرارة بالمنظار في اول 3 ايام من الاعراض تفاديا لحدوث المضاعفات مثل الانفجار او الغرغرينا ولكن اذا مر الاسبوع الاول ينصح بعدم عمل المرارة في الاسبوع الثاني الا في حالة جود ضرورة قصوى كوجود انفجار او خراج لكن في الغالب يتم الانتظار لمدة 4-6 اسابيع بعد الالتهاب الحاد اذا لم يتم استئصال المرارة في اول 3 ايام. انفجار المرارة او غرغرينة المرارة: مثل الالتهاب الحاد ولكن الاعراض تكون اشد ومصحوبة باعراض تسممية عامة والم شديد وشلل بالامعاء والتهاب بريتوزني حاد وهي حالة خطيرة جدا وتمثل خطورة على الحياة بمعدل وفيات يصل الى 25 بالمائة ويجب استئصال المرارة مع جراحة استكشافية كبيرة لغسيل تجويف البطن وعلاج الالتهاب البريتوني على وجه السرعة. التهاب المرارة الحصوي المزمن: اقل خطورة وحدة ويكون في شكل الم متكرر ونوبات من المغص المرارى مع عسر هضم مزمن خصوصا للدهون مع وجود غازات كثيرة اكثر من الطبيعي وغثيان وقىء والموجات الصوتية تظهر حصوات بالمرارة. الصفراء الانسدادية الحصوية: كما ذكرنا من قبل ان افراز العصارة المرارية هو عملية مستمرة ووظيفة هامة وظائف الكبد واستمرار انسياب العصارة الى الامعاء امر حيوي لصحة الانسان، فاذا انسدت القناة المرارية الرئيسية بحصوة منتقلة من المرارة فإن ذلك ينتج عنه ارتجاع العصارة الى الكبد ومنها الى الدم لتصبغ الانسجة المختلفة ومنها العين لتصبح صفراء (اليرقان) والى الكلى ولها تأثير سام عبيها وتؤدي الى نزولها في البول الذي يصبح في لون الشاي وعدم وصولها الى الامعاء يؤدي الى براز لونه فاتح مثل الطحينة ويمنع امتصاص الدهون والفيتامينات المذابة بها واهمها فيتامين k الذي ينتج عنه عدم قدرة الجسم على ايقاف النزيف ويصاحب ذلك آلام في الجزء الايمن من اعلى البطن ويجب علاج الانسداد في اسرع فرصة ويكون ذلك في الغالب عن طريق منظار القنوات المرارية لتركيب دعامة وهي علاج وقتي او استئصال الحصوة ان امكن على ان يتبع ذلك استئصال المرارة بالمنظار الجراحي لمنع تكرار المشكلة (ملحوظة وجود الصفراء الانسدادية بدون الم غالبا ما يكون سببه ورم خبيث في البنكرياس او القنوات المرارية حتى مع وجود حصوات في المرارة). الصفراء الانسدادية مع الالتهاب الصديدي للقنوات المرارية: كما سبق مع وجود التهاب صديدي وارتفاع حرارة ورعشة شديدة وهي اشد خطورة. التهاب البنكرياس بانواعه: اهم سبب لالتهاب البنكرياس في بلادنا هو حصوات المرارة لنزول حصول الى اخر القناة المرارية العامة وتسد قناة البنكرياس الاساسية مما يتسبب في تفاعل عصارة البنكرياس الهاضمة للدهون قبل ان تصل الى الدهون في الاثنى عشر مما يؤدي الى بداية هضم الجسم لدهونه ويسبب الام حادة مفاجئة والتهاب بريتوني قد يؤدي الى الوفاة. اورام المرارة الخبيثة: نادرة والحمد لله ولكن الحصوات لفترة طويلة قد تؤدي الى اورام خبيثة بالمرارة وقد تحدث بدون حصوات على الاطلاق. @ ما افضل طريقة لتشخيص حصوات المرارة؟ سهلة وآمنة وغير مكلفة لتشخيص حصوات المرارة يجب ان يكون المريض صائما لمدة لا تقل عن 6 ساعات ولكن نقطة تحذير يجب ان تقال يجب ان تكون شكوى المريض متمشية الموجات الصوتية على البطن هي وسيلة مع تشخيص مرض المرارة حيث ان الحصوات بالمرارة امر شائع وممكن ان تتواجد بدون اعراض مع وجود مرض اخر يسبب الاعراض وعند عمل الموجات يعتقد الطبيب غير المتخصص ان الاعراض بسبب الحصوات على عكس الحقيقة. @ ماذا يحدث عند استئصال المرارة؟ ـ تنساب العصارة المرارية باستمرار من القناة الكبدية الى القناة المرارية العامة الى الاثنى عشر وذلك له تأثير سلبي بسيط على هضم الدهون لا نعدام دور المرارة السليمة في الافراز الموجة للعصارة بعد تناول الدهون ولكن في هذه الاحوال يتخلص المريض من الآلام المبرحة للمرارة المصابة بالحصوات وخطر تحرك هذه الحصوات الى القناة المرارية العامة لتسبب الصفراء الانسدادية الحصوية. @ لماذا يفضل استئصال المرارة بالمنظار عن الجراحة التقليدية المفتوحة؟ ـ تأثير اقل على الجسم لوجود فتحات صغير بالبطن - الم اقل جدا بعد العملية - فترة بقاء في المستشفى يوم واحد - عودة للانشطة الطبيعية في وقت اقل- اما بالنسبة للجراح الخبير المنظار يعطي رؤية مكبرة اكبر من زوايا متعددة وقدرة على التعامل مع الانسجة افضل في معظم الحالات. @ هل يستأصل المنظار المرارة بالكامل كما يتم في الجراحة المفتوحة؟ نعم يتم ذلك وبصورة افضل من الجراحة المفتوحة لعامل التكبير والاجهزة البصرية المستخدمة التي تتيح للجراح رؤية افضل ومن زوايا مستحيلة في الجراحة المفتوحة. @ هل يمكن استخراج الحصوات وترك المرارة؟ ـ لا يمكن تقنيا ومستحيل عمليا بالطريقة المفتوحة او المنظار عكس المتبع في حصوات الكلى حيث ان الاساس هو استخراج الحصوات وترك الكلية المصابة وذلك ممكن في الكية وغير ممكن في المرارة لاختلاف الانسجة والوظيفة. ولكن الخطأ الشائع لا مكان ذلك ناتج عن سوء فهم لاستخراج حصوات القناة المرارية العامة (وليس المرارة) كما انه توجد عملية في احوال نادرة تكون حالة المريض سيئة جدا يتم عمل فتح المرارة واستخراج الحصوات وعمل لها فتحة على جدار البطن تلتئم بعد اسابيع طويلة وفي هذه الحالة تبقى المرارة المصابة في مكانها وهذه العملية يمكن اجراؤها بالجراحة المفتوحة ولا تجرى بالمنظار عادة. @ هل الجراحة المفتوحة التقليدية لاستئصال المرارة اكثر امنا من المنظار؟ ـ الاجابة هي لا فقد اثبت الابحاث ان المنظار افضل طريقة لاستئصال المرارة وهي الطريقة المثلى التي اثبتت الايام نجاحها عكس عمليات اخرى بالمنظار كثيرة ظهرت واختفت لعدم جداوها مثل استئصال الزائدة الدودية وتصليح الفتاق. @ هل الجراحة بالمنظار تتطلب حالة صحية عامة افضل من الجراحة التقليدية؟ لا على العكس المنظار وتيأثيره اقل خطورة على الجسم من الحالة الجراحة المفتوحة لزيادة الآلام ووقت الجراحة في العملية المفتوحة وتأثير جرح قطعي كبير في اعلى البطن على التنفس وخصوصا في مرض السمنة. هل يمكن اتمام استئصال المرارة بالمنظار في كل المرضى؟ لا يتم التحول للطريقة المفتوحة في حوالي 3 بالمائة من المرضى لوجود التصاقات كبيرة او عدم وضوح الانسجة او لوجود شك في وجود تشوهات خلقية او نزيف. @ هل يمكن استئصال المرارة في مرضى تليف الكبد ومرضى فيروس س المزمن؟ ـ نعم اذا كانت تسبب اعراضا مزمنة ومشاكل متكررة وفقط في حالة الكبد المتوازن اي لا يمكن اجراؤها اذا كان هناك استسقاء او صفراء او زيادة في السيولة؟ وتفضل الاستئصال بالمنظار عن الجراحة التقليدية ولا تجرى العملية كحالة يومية او اقامة قصيرة ويفضل ان يبقى المريض بالمستشفى 3 ايام على الاقل وتجرى وظائف كبد بعد العملية مباشرة. @ هل يوجد علاج غير جراحى لحصوات المرارة؟ ـ الجراحة هي الحل المؤكد والسريع- اما في حالة وجود امراض تمنع الجراحة مثل جلطة حديثة بالمخ او بالقلب - التهاب حاد في الاسبوع الثاني من بدايته التهاب حاد بالشعب الهوائية فشل كبدي- فيمكن الابتعاد كليا عن تناول الدهون في جميع صورها مثل الزيت والسمنة والبيض والجبنة والقشرة والكريمة الخ مع تناول الادوية التي تقلل من عصارة المعدة لان ذلك يقلل من افراز وحركة المرارة مما يباعد من حدوث المغص المراري. @ متى لا ينصح بعمل المرارة بالمنظار؟ ـ لا ينصح بعمل المرارة بالمنظار في حالة وجود عمليات جراحية سابقة في الجزء الاعلى من البطن مثل عمليات جراحية في المعدة - الإثنى عشر = استكشاف سابق- استئصال قولوني وفي هذه الحالات ينصح بالجراحة التقليدية- اما العمليات في النصف السفلي من البطن فلا تمنع استئصال المرارة بالمنظار مثل استئصال الزائدة الدودية او الولادة القيصرية او اي عملية في الحوض فلا تتعارض مع جراحة المرارة بالمنظار. بقية موانع جراحة استئصال المرارة بالمنظار هي نفس موانع الجراحة التقليدية وهي موانع مؤقتة لحين زوال السبب مثل جلطة حديثة بالمخ او بالقلب - التهاب حاد في المرارة في الاسبوع الثاني من بدايته - التهاب حاد بالشعب الهوائية - فشل كبدي غير متوازن.